岳峰医生的科普号

膀胱癌行电切治疗后，常规膀胱灌注化疗可以降低复发几率，改善疾病预后，但有一些注意事项各位患者需要知道。 第一，灌药后可能出现泌尿道感染，会出现尿频尿急尿痛等不适，严重时还会有发热，血尿等，这时需要密切随诊，复查血尿常规，延期灌注。 第二，灌药前排净尿液，有些老年患者合并下尿路梗阻时会出现残余尿量明显增多，影响化疗药物在膀胱内的留置时间，需要对下尿路梗阻进行相应的治疗。 第三，通常的教科书或文献都建议患者灌药后进行多次变换体位，翻身以保证尿液充分与膀胱各壁进行接触，但目前的医院门诊灌药不能提供有效的场地，以供大家休息，这样可能影响膀胱灌注化疗效果，但具体有无显著性差异有待进一步研究发现。 第四，对于个别患者灌药后，表现出的机体或膀胱过度敏感的症状，应适当降低药物浓度或更换刺激性更小的化疗药物是需要的，一旦出现因药物引起的机体反应性发热，需要与肿瘤热和泌尿道感染相鉴别。 有具体问题，随时与您的医生进行交流，利用好平台，祝大家早日康复！

膀胱内灌注治疗操作规范2015

在靶向治疗出现之前，研究者发现减瘤性肾切除术可使转移性肾细胞癌患者的总生存期改善6个月。随着这一领域中新型、疗效更好的治疗手段的出现，减瘤性肾切除术应用的合理性受到质疑。来自国际转移性肾细胞癌数据库联盟 (IMDC) 的一项研究为靶向治疗时代哪些转移性肾细胞癌患者人群可从减瘤性肾切除术中获得生存益处提供了若干指导信息。该项 IMDC 试验显示，预期寿命至少为1年的同步转移性肾细胞癌患者或从靶向治疗和减瘤性肾切除术中获得生存益处，而预期寿命较短的患者都不能获益。这项研究报道于圣弗郎西斯科举行的2014年胃肠癌研讨会。患者选择加拿大卡尔加里大学副教授 Daniel Y. C. Heng称，并非所有转移性肾细胞癌患者均需接受减瘤性肾切除术。预期生存期长的患者可从中获益，而有至少4项风险因子且预期寿命有限的患者不宜接受这种手术疗法。当然这一规律也存在例外，这是一条有趣的可供患者选择的治疗路径。两项前瞻性 III 期试验CARMENA和SURTIME评估了减瘤性肾切除术的疗效，其结果应该比回顾性分析更可信。研究者基于来自20个国际癌症中心的接受靶向治疗的转移性肾细胞癌连续患者的数据展开分析（N = 3,245;其中2,569例接受肾切除术）。在排除转移前即接受肾切除术的患者之后，最终分析数字为982例接受肾切除术的患者及676例未接受肾切除术的患者。减瘤性肾切除术组有更多的患者可获益（63% vs 45%不接受肾切除术）。研究者称，这并不奇怪，我们可以根据患者的基线特征，利用患者手术选择标准对结果进行校正。关键发现在对总生存进行单变量分析时发现，减瘤性肾切除术组的生存期更长：20.6 vs 9.5 个月。在校正IMDC标准后，一项多变量分析发现，减瘤性肾切除术组的获益随患者生存期的增加而增加，预期生存较短的患者无太多获益。IMDC标准建立于纪念 Sloan Kettering 癌症中心标准之上，它包含Karnofsky体力状态评分小于80%，诊断后不足1年，四项实验室检验结果：贫血、高钙血症、中性白细胞增多症、以及血小板增多症。研究者称，试验中纳入的用以比较减瘤性肾切除术VS不进行肾切除术的有全部6项预后因子的患者数量并不充分，但仍然观察到拥有0到3项预后因子的患者亚组中有明显的生存获益。研究者表示，如果患者有1项预后因子，那么接受减瘤性肾切除术后中位总生存期可改善8个月；如果患者有2项预后因子，那么总生存期获益为10个月；如果患者有3项预后因子，那么其生存获益为6个月。

背景：根治性前列腺切除术可降低男性局限性前列腺癌患者的死亡率，但有关其长远获益的重要问题依然存在。方法：在1989年至1999年期间，研究者将695名早期前列腺癌男性患者随机分组，分别接受观察等待或前列腺癌根治手术，并随访他们到2012年底。斯堪的纳维亚前列腺癌研究组4号试验（SPCG-4）的主要终点是任何原因的死亡、死于前列腺癌和转移的风险。次要终点包括开始雄激素去势治疗。两组患者的平均年龄均为65岁，只有12%的患者在基线时临床诊断为阴性T1c期肿瘤，平均PSA水平为13纳克/毫升。结果：在23.2年的随访期间，手术组347名患者中有200名患者死亡，观察等待组348例患者中有247名患者死亡。在死亡患者中，手术组有63名患者死于前列腺癌，观察等待组有99名患者死于前列腺癌；相对危险值为0.56，而绝对差值为11.0个百分点。每治疗8人即可预防1人死亡。在根治性前列腺切除手术组，有一人术后死亡。极少数接受前列腺切除术的患者使用了雄激素去势疗法。年龄小于65岁的男性（相对危险值，0.45）和那些中危前列腺癌患者（相对危险值，0.38）可通过手术获得最大的前列腺癌死亡相关的益处。然而，在中老年男性中，前列腺癌根治术与转移风险降低相关。结论：延长随访证实前列腺癌根治术后患者的死亡率大幅减少；当根据诊断时患者年龄及肿瘤风险对治疗方法进行调整后，平均每预防一人死亡的需治人数继续减少。在观察等待组，有相当比例的长期幸存者不需要任何姑息治疗。 （由瑞典癌症协会等资助）随机化后患者转移发生率和姑息治疗使用率统计研究要点根治性前列腺切除术能显著降低任何原因的死亡率、前列腺癌特异性死亡率、远处转移及雄激素剥夺治疗的需要，且死亡风险方面的获益会随时间而增加；年龄小于65岁的患者和那些中度风险疾病患者的获益最显著；观察等待组约40%的患者不需要任何形式的姑息治疗。日前，Bill-Axelson 等在NEJM杂志上报道了斯堪的纳维亚前列腺癌组试验的额外长期随访试验 (SPCG-4) 的结果，他们发现对于早期前列腺癌患者而言，前列腺癌根治术较观察等待有多方面的显著获益，包括降低死亡风险、前列腺癌特异性死亡率、远处转移和减少雄激素剥夺疗法需要。并且生存获益的幅度会随时间而增加。生存获益根治性前列腺手术组患者因任何原因导致的死亡风险、前列腺癌特异性死亡风险、远端转移及对雄激素剥夺治疗的需要都显著降低，其绝对减少值分别为12.7%、11.0%、12.2%以及25.0%。年龄与肿瘤风险的影响在亚组分析中，年龄＜65岁的前列腺癌患者以及低危或中危疾病患者因任何原因而引起的死亡率有显著降低。年龄＜65岁的前列腺癌患者以及中危疾病患者的前列腺癌特异性死亡率有显著降低。无论年龄＜65岁的前列腺癌患者还是年龄≥65岁的前列腺癌患者以及低危或中危疾病患者转移转移的风险均有显著性降低。对于两个年龄分组和三个风险分层而言，根治性前列腺手术组患者接受雄激素剥夺治疗的可能性均显著性减少。获益随时间而增加在随访期的第10至18年，对于全体队列人群而言，每预防一例因任何原因而导致的死亡的需治疗人数由20下降到8，而对于年龄小于65岁的患者人群则从8下降到4。手术组有一例患者在术后死亡。前列腺根治手术组的前列腺癌特异性死亡率更为有利，在随访的5至10年期间该组的前列腺癌特异性死亡率为每1000人年9.6例死亡，而在随访的15至20年这一数据上升为每1000人年24.5人死亡。随访第18年，不管是否确诊为转移或是否接受雄激素剥夺治疗或其他治疗方法，前列腺根治性手术组和观察等待组分别约有40%和60%的患者出现疾病进展。

一名76岁的女子因反复发作的尿频、尿急、恶臭尿前往医院就诊。虽然经验性使用抗生素改善了她的症状，但两次中段尿的细菌培养结果均是阴性。三个月后，她因肉眼血尿再次复诊，诊断为膀胱移行细胞癌。膀胱癌的病理类型在发达国家，有90%的膀胱癌是移行细胞癌，剩余的基本都是鳞癌。而在血吸虫病流行的地区，膀胱鳞癌可占70%。在膀胱癌中，有20%属于肌层浸润性病变，而这往往预示着更差的预后。膀胱癌的主要危险因素是吸烟，但慢性感染、放射线及工业染料等也与其发病息息相关。为什么会被延误诊断？由于膀胱癌多见于男性，所以女性更容易被延误诊断。在英国，2009年到2010年的肿瘤诊断数据显示，当年女性被延误诊断的数目比男性多435人，但却没有数据能解释原因。由于没有有效的筛选工具，膀胱癌的诊断往往是通过临床症状来进行初步判断的，比如：血尿（似然比59,95%的可信区间为51-57）。似然比是指有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值，其值大于10（小于0.1）就意味着这个症状能确诊（排除）膀胱癌。一项来自美国的门诊数据也支持了这个结论：7649名65岁以上出现血尿的患者中（男女比2.43:1），女性往往更容易被延误诊断。女性的平均确诊时间为85.5天，而男性为73.6天。这种差异一直存在，26%的女性要延迟3个月后才会被确诊；16%延迟6个月；23延迟9个月。相比于男性，女性在诊断过程中要做更多的尿常规（1.39：1.19）、尿培养（0.83：0.53）等检查，更多的被诊断为尿路感染和接受抗生素治疗（40.1%：35.4%），而更少的接受膀胱造影。膀胱癌的临床表现还有排尿障碍和腹痛。但是2013年来自欧洲的数据显示：当女性以此为主诉前往医院就诊时更有可能未经进一步诊断就被经验性的治疗（女性：男性 47%：19%）。这意味着对于女性来说，通过长期不断的检验和治疗尿路感染来反复会诊确诊疾病更为困难。为什么这个很重要？虽然肿瘤生物学中的性别、膀胱解剖、环境以及激素暴露等差异与预后关系密切，但也有证据表明诊断是否及时与预后息息相关。一项来自英国的1537例膀胱癌的前瞻性研究显示，在出现相关症状后或全科医生转诊时的延误诊断使得肌层浸润性癌的发生率提高了5%（分期为pT2-4）。而出现了肌层浸润性癌后，女性的五年生存率出现了显著的下降。虽然该报告并未区分患者延误与全科医生延误，但长时间的延误（小于14天：大于14天）将导致更高的死亡风险和更低的五年生存率。患者在转诊过程中造成的延误会导致疾病更多的进展以及更差的预后。怎么被诊断出来？1.临床特点英国国家卫生研究生强烈推荐尽快将下列人群转诊至泌尿专科：没有尿路感染但有肉眼血尿的；大于40岁出现反复或持续性尿路感染的；大于50岁出现无法解释的镜下血尿的；发现有源自膀胱的腹部肿块的；年龄小于50，出现无法解释的镜下血尿同时不伴有血肌酐及尿蛋白升高的（排除肾炎）。现在大部分基层医院已经开始关注血尿，虽然根据过往的医疗记录，尚有一些其他临床症状与膀胱癌及尿道癌有关。大部分膀胱癌患者都表现为单纯的无痛血尿，或是血尿与其他临床症状一起存在。1.1 血尿英国的一项病例对照研究表明：在基层医院无痛肉眼血尿是膀胱癌的最强预测因子。国家审计所数据显示：2/3的患者在前往基层医院是将血尿作为他们的主诉，虽然二级医院的数据显示90%的其实转诊患者都有血尿（血尿程度与疾病严重程度不相关），而其中的25%最终被查出患有膀胱移行细胞癌。1.2其他的具体症状上述的病例对照研究同时表明，有些症状如尿痛，腹痛， 和便秘，和尿道感染也与膀胱癌相关， 但其预测价值远低于血尿。膀胱癌进展的患者常表现为盆腔疼痛或尿道梗阻，但这些患者一般都会有可见的腹部肿块。重要的是，这些症状的持续反复发作会增加肿瘤的风险。2.检验及化验2.1化验尿液分析可以准确的检测出血尿、蛋白尿，亚硝酸盐或白细胞酯酶的值，随后进行镜检及培养以明确感染。虽然白细胞、CRP及血肌酐的升高与膀胱癌有关，但单其中一项是不能作为膀胱癌的诊断依据的。尿细胞学检查主要用于原位癌患者的随访，而不是肿瘤的诊断。目前尚未有基层医院报道有效的膀胱癌检验方法，但鉴于二级医院检验方法的灵敏度仅有38%，基层医院的肯定更低。2.2检验膀胱镜检查目前是膀胱癌诊断的最主要方式。他可以允许医生直观的看到膀胱内部的情况并取出组织进行活检。但目前尚无法运用膀胱镜进行治疗。肾道的彩色多普勒超声很难判断膀胱癌和肾癌。膀胱癌患者的分期可以通过CT和ECT来实现，此外，Pet-CT也在临床中被越来越多的采用。如何治疗？初始治疗取决于疾病的分期。早期肿瘤常行经尿道膀胱肿瘤切除术。若分期早，膀胱镜常规复查即可；若有复发风险或肿瘤类型不佳，就需要行膀胱化疗或免疫治疗。而对于中晚期膀胱癌，可根据情况予新辅助化疗后进行膀胱切除术或根治性放疗术。总结1.女性膀胱癌更可能出现肌层浸润性癌，部分是由于延误诊断引起的。2.血尿是膀胱癌的最高度预测因子，对血尿患者要及时的检查和转诊。3.如果判断女患者为尿路感染，必须确认使用抗生素后其临床症状都已被完全解决。4.50岁以上的老年妇女出现血尿等临床症状，如果通过尿液分析、镜检及培养均无法确认感染，需要做进一步检查以明确诊断。

2014年4月14日，中国肿瘤登记中心正式发布了2013年年报（以下简称“年报”）。该年报采取了新的内容编排形式，纳入了肿瘤的亚部位和病理分型情况，采用了新的分层分析和标准人口构成，并对全国的发病情况和死亡情况进行了预估，不再只是简单的“中国肿瘤登记地区”数据报告。2013年全国共216个登记处上报资料（2010年的登记数据），年报中采纳了其中145个数据质量较好的肿瘤登记处数据，覆盖人口1.58亿，其中男性8000万，女性7800万，占全国2010年人口统计数据的11.86%。2010年全国登记地区恶性肿瘤发病病例315.7万例，其中男性187.4万例，发病率为274.69/10万，女性12.8万例，发病率为197.24/10万。平均每天确诊8474人，每分钟约6人被诊断为癌症。按寿命74岁计算，中国人一生中罹患肿瘤的累积风险为26.15%（男性）和16.82%（女性）。肺癌、肝癌、消化道肿瘤和乳腺癌居恶性肿瘤发病和死亡榜前列。城市地区前十位常见肿瘤依次为肺癌（19.7%）、结直肠癌（10.98%）、胃癌（10.59%）、肝癌（8.85%）、乳腺癌（8.43%）、食管癌、子宫颈癌、前列腺癌、子宫体癌和卵巢癌。农村地区前十位常见肿瘤依次为肺癌（19.11%）、胃癌（15.26%）、食管癌（13.53%）、肝癌（12.91%）、乳腺癌（5.75%）、结直肠癌、子宫颈癌、子宫体癌、脑瘤和卵巢癌。肺癌、消化道肿瘤和肝癌是男性最常见的肿瘤，占所有病例的70%以上（肺癌23%、胃癌15.2%、肝癌13.57%、食管癌10.46%、结直肠癌9.39%），而乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤和肝癌是女性最常见的肿瘤，占所有病例的60%以上（乳腺癌16.97%、肺癌14.85%、结直肠癌9.68%、胃癌8.53%、肝癌6.17%）发病前十位恶性肿瘤构成2010年全国登记地区上报死亡病例205万例，男性133万例，死亡率为194.98/10万人，女性72.2万例，死亡率为111.04/10万人。死亡前十位恶性肿瘤及构成在肿瘤的亚部位和病理分型方面，根据现有资料，肺癌的好发部位为肺上叶，占43.3%，其次为下叶，占30.6%；胃癌的好发部位为贲门，占43.8%，其次为幽门窦，占19.1%；结肠癌的好发部位为乙状结肠，占40.7%，其次为升结肠，占24.2%。病理分型肺癌以腺癌最多，占46.8%，其次为鳞状细胞癌，占32.5%。食管癌中鳞状细胞癌占绝大部分，占87.0%；恶性淋巴瘤中，多发骨髓瘤和恶性浆细胞性肿瘤占20.2%，弥漫型非霍奇金淋巴瘤占12.6%，其他型和非特异型非霍奇金淋巴瘤占50.2%。我国的肿瘤登记工作在新中国建国以后即开始起步，在改革开放后步伐加大，进入新世纪后更是有了腾飞。登记处数量从20世纪60年代初期的2个（1个大城市和1个农村县）到2013年的249个，覆盖了全国31个省、自治区、直辖市（除外台湾省），以及新疆生产建设兵团，覆盖人口数量2亿，占2010年第六次全国人口普查人口的15.42%。尽管取得了巨大的进步，但参考全国庞大的人口基数和肿瘤疾病负担，我国的肿瘤登记任务还十分艰巨，同类型的肿瘤登记项目在美国覆盖了96%的人口，在欧洲覆盖了32%的人口。来源：国际肝病网

治疗前老年男性，80+岁，体检发现肾肿瘤1个月，略有腹胀不适，吞咽困难。无血尿。门诊肾增强CT提示肿瘤位于肾中极向外突出，肿瘤直径3cm，无局部淋巴结转移，无远处转移。肾多发小囊肿，肝内多发囊肿，前列腺增生。临床分期T1N0M0.治疗中术中患者侧卧位，后腹腔入路，手术顺利，完整切除肿瘤，术中出血约100ml，术中肾动脉阻断30分钟。尽最大可能避免肾缺血时间，保护肾功能。治疗后治疗后3天术后第三天，患者已经下床正常活动，正常饮食，拔除引流管，切口愈合良好，略有发热，给与对症治疗

老年女性症状性尿路感染和无症状菌尿在门诊中可经常遇到，如何对社区老年女性的尿路感染进行诊断治疗、预防和管理？2014年2月26日，JAMA对老年女性尿路感染进行综述，现将主要内容编译如下。一、病例报告M夫人，91岁，与其老伴住在退休社区。既往有冠心病，高血脂，高血压，糖尿病，脑血管疾病和甲减的病史。近日因慢性尿频和尿失禁加重，前往N医生处就诊。其尿路感染始于大学时代，近几年又发生尿失禁。目前，她有尿频（每2-3小时）和夜尿症（每2小时醒来1次）。2008年，按照其初级保健医生的医嘱，晚餐液体摄入量限制为1杯，随后只喝服用药物的水量。过去的几个月中，其尿频和尿失禁加重。最近，她开始使用成人尿布。其仍有性生活。无尿痛或血尿，无头晕或头昏。既往治疗中，奥昔布宁和托特罗定对治疗膀胱过动症无效，甲丙咪嗪和索非那新可短暂改善症状。现已停止应用这些药物。尿失禁加重，需要进行尿培养。既往6次尿培养均为大肠杆菌阳性，＞105菌落形成单位/毫升。多疗程的抗生素未改善尿失禁的症状。二、尿路感染概述表1.老年女性尿路感染评估和治疗的建议方法尿路感染中最常见的为细菌感染，美国每年有超过8百万门诊和100万急诊患者，约10万患者需住院治疗。在尿路感染门诊患者中，所有年龄层的女性约是男性的2倍。尿路感染（UTI）定义为泌尿系统感染，可能涉及下尿路或上，下尿路。无症状性菌尿、症状性尿路感染、败血症相关尿路感染均需住院治疗（表1）。无症状性菌尿定义为：无任何症状或有尿路感染体征，连续2次清洁中段尿的尿培养菌落（同一尿路病原体）计数均≥105CFU /ml。无症状性菌尿是一种定植状态，并不需要治疗。诊断症状性尿路感染，需要患者有尿路感染的症状和体征，以及实验室检测（菌尿≥105CFU / mL，脓尿≥10个白细胞/高倍镜视野）。单纯性症状性尿路感染，膀胱感染表现为无已知原因的发热，尿急或尿频加重，脓尿，耻骨上区压痛，肋脊角压痛或叩击痛，实验室检查提示尿路感染。尿路感染症状局限于膀胱时通常无发热。复杂性尿路感染定义为，由功能或结构异常引起的症状性尿路感染，曾行尿路器械检查，全身系统疾病如肾功能不全，糖尿病或免疫缺陷，或器官移植。脓尿是尿液中存在白细胞。慢性泌尿生殖系统症状的高发病率，可增加认知障碍，且随着年龄的增加合并症增加，症状性尿路感染的诊疗和管理仍是一个挑战。上述病例中，M夫人有几个症状性尿路感染的危险因素：绝经后、尿失禁、症状性尿路感染史和性生活活跃。一些证据表明，复发性尿路感染可能与遗传因素有关。糖尿病也是女性复发性尿路感染的重要危险因素。在门诊病人中，相同或不同的尿路病原体复发性尿路感染常见，导致重复就诊，治疗或预防性使用抗菌药物增加，患者焦虑和情绪低落。M夫人只有尿频症状的加重而无其他尿路感染的特异性症状，因此不符合症状性尿路感染的诊断标准。慢性尿失禁的加重可能是因为持续利尿剂的使用，或尿失禁病程的自然进展。抗菌药物并未改善M夫人的尿失禁症状，也提示其尿路感染不应被划分为症状性尿路感染。三、诊断、治疗和预防1.老年人无症状性菌尿和症状性尿路感染的临床表现和诊断无症状性菌尿是常见的，其发病率随年龄增长而增加。在一般人群中为3.5%，年龄大于70岁的妇女中则增加到16%-18%，一些纵向研究报道其会影响50％的老年女性。在此人群中，开始时一般是良性的。有菌或无菌老年人往往有特定的泌尿生殖系统症状，包括尿急加重，尿失禁，排尿困难，和非特异性症状——如食欲减退，乏力，倦怠，无力等如病例报告的M夫人的经历。在一个动态老年人的纵向前瞻性研究中，间隔6个月的得到的尿液样本细菌表型提示：超过30%的菌尿患者有自限性，另外30％患者起初没有菌尿，随后进展为菌尿（表2）。长期尿失禁和行动不便老年人中，45%可能有脓尿（≥10个白细胞），43%有菌尿（≥105CFU /ml）。女性无症状型菌尿具有脓尿也满足症状性尿路感染的实验室标准，但不具有症状性泌尿路感染的临床标准，因为他们缺乏尿路感染的症状和体征。至于M夫人，慢性尿失禁使区分症状性尿路感染（有引起尿路感染或肾盂肾炎的可能）和无症状性菌尿（良性的）很困难。血尿无菌和脓尿可能与感染无关。老年人泌尿生殖系统症状的发生率较高，大多数研究中评估老年女性症状性泌尿道感染时，同时需要体征及尿路感染的症状（≥2个泌尿生殖系统体征和症状），加上实验室确诊尿路感染（菌尿和脓尿），从而建立老年患者尿路感染的诊断。即使没有尿路感染，老年女性也存在着尿急和尿失禁。长期排尿困难也很普遍，且随着年龄的增长而加重。近期几个研究，通过定义尿路感染临床特点的有效性及尿路感染的实验室证据，提供了用于鉴别无症状菌尿和症状性尿路感染的指南。社会福利机构中体质较差的老年人，实验室确诊的尿路感染和急性排尿困难，尿液特征变化，以及精神状态的改变之间存在显著的相关性。这些临床特征中，急性排尿困难（持续时间< 1周）对预测实验室确诊的尿路感染最有效。西班牙一项343名年龄为14岁-90岁女性的流行病学研究中，尿路感染患者新发泌尿系统症状的验前概率为0.48，新发排尿困难，尿急，尿频的阳性似然比分别为1.31，1.29，1.16。这项研究强化了新发的排尿困难是症状性尿路感染最有辨别能力的临床表现的概念。当评估新发排尿困难时，时间、严重程度和定位非常重要。尿路感染和尿失禁均可发生尿频或尿急加重。因此，仅凭这些症状诊断为尿路感染并不可靠。与此相反，新发的排尿困难对于症状性尿路感染是特异性的，如果有则提示需要进一步的诊断评估。对于无症状性菌尿的发生率较高，尿失禁进行性加重的老年女性患者，诊断为症状性尿路感染仍需要评估新出现的体征和泌尿生殖系统症状，并考虑其他诊断。没有明确的答案怎样评估尿急。虽然尿路感染是个严重的问题，一些随机对照研究发现，25%-50%存在尿路感染症状的女性无需使用抗菌药物而在1周内恢复。50%的社区居住的耽误抗菌药物治疗的非插管女性患者可发生症状的自发改善（表2）。因此，当评估为症状性尿路感染时，延缓抗菌药物治疗一般不会导致不良结局。如头晕和意识混乱症状不能归因于尿路感染。类似M夫人的临床情况，很可能是在住院期间除了抗菌药物治疗，还接受水化治疗，恢复水合状态导致临床症状的改善。女性尿急时，常被要求限制液体的摄入量，导致脱水。因此，当对症状性尿路感染的诊断有怀疑时，应延缓抗菌药物治疗而采取进一步的评估，考虑提供支持治疗，如增加液体摄入量（表2）。表2.尿路感染检测和治疗的原则2.尿液检测在诊断老年人症状性尿路感染中的作用尿液检测试纸的使用，尿液分析和培养对于老年患者是一个挑战，因为菌尿和脓尿的发生率较高，但可能无临床意义。至于M夫人的情况，所有的评估白细胞酯酶，亚硝酸盐，脓尿，菌尿的泌尿检测，在2年期间均为阳性。尿液试纸，虽然简单方便，但具有易变的特点。尿液试纸检测的灵敏度和特异性，以评估老年人白细胞酯酶，亚硝酸盐，或两者的变化，通过研究对象的年龄，尿路感染临床疑似病例，和实验室定义为尿路感染的使用（单独菌尿—菌尿水平> 102-105CFU/ml，或菌尿加脓尿）。老年患者尿液试纸检测的敏感性和特异性阳性率分别为82%和71%。其他老年患者的研究表明，试纸检测的阴性预测值范围为92％-100％。尿液试纸分析应在门诊进行，主要是排除而不是确立尿路感染的诊断。患者尿路感染的验前概率较低时，如果白细胞酯酶和亚硝酸盐试纸检测是阴性，排除了感染的存在，并减少了获得尿液和尿培养需要（表3）。高假阳性率限制试纸检测的有效性。进一步尿液检测对于尿路感染患者的高验前概率是必要的。在实验室清洁尿液收集的基础上，如果每个高倍镜视野下至少10个白细胞，尿培养是阳性的（≥105CFU/mL生物菌落形成），尿培养确认了病原菌的存在，则证实脓尿的存在。在门诊中，应由病人清洁收集尿标本。对于女性患者，应该分开阴唇，排尿前尿道区使用抗菌肥皂溶液由前向后擦拭清洁。最初的尿流应排入厕所或便盆，接住中段尿到无菌容器中。如果患者不容易获得清洁收集的尿标本（例如，肥胖症，关节炎），常规的标本，虽然不太理想也是可以使用的。3.何时送检尿液慢性非特异性症状老年患者的临床治疗中，何时将尿液送往实验室检测具有一定困难。因为老年女性中无症状性菌尿的患病率高，阳性尿液或尿液细菌培养检测的验前概率是很高的。多种并发症可导致泌尿系统症状（如尿急，尿频，和排尿困难）。一项抱怨健康欠佳（厌食，难以保持入睡，乏力，倦怠，衰弱）的老年患者的研究中，发现经常失禁的尿液无细菌的存在。因此，当长期尿夜尿，尿失禁，或一般意义上的缺乏幸福感，不应常规送检尿液。当有发热，急性排尿困难（持续时间< 1周），新发的尿急或尿急加重，尿频，新发的尿失禁，血尿，耻骨上区或肋脊角叩击痛或压痛时，应进行尿检。急性排尿困难更有利于鉴别尿路感染和其他泌尿生殖系统症状（图）。在认知障碍患者中，对其他的干预（即水合）无反应的持续精神状态改变和尿特征的变化，提示需要进行尿液检查。鉴于老年患者已知菌尿的复发性，尿液检测不应在尿路感染治疗后进行。评价临床疗效应根据症状的改善，而不需要重复泌尿检测。下图描绘了一个临床诊疗路线，虽然未经过临床验证，但可应用到老年患者的治疗。4.老年人治疗原则有研究表明，治疗无症状菌尿确实根除尿菌。然而，治疗组的再感染率，抗菌药物的副作用和分离出的耐药菌不断增加较非治疗组常见。在治疗组和非治疗组间，泌尿生殖系统的发病率或死亡率无差异。在过去的三十年，感染科医师反对对社区或福利机构居住的老年人进行无症状性菌尿筛查或治疗。然而，老年医学和老人的主要照料者始终坚持确定是否存在可能与尿路感染相关的非特异性变化。在老年痴呆症患者中，75%尿路感染患者对接受的抗生素初始治疗的最低标准不满意，但仍接受抗生素治疗。两个重要的问题需要考虑，当治疗老年患者的尿路感染时：抗生素的选择和疗程。抗生素的选择应根据细菌病原体（如果已知），当地的耐药率，不良反应谱，以及患者的合并症为指导。社区居住的老年女性中，主要致病菌是大肠杆菌（51.4%），肺炎克雷伯肺炎（4.1%），奇异变形杆菌（3.3%），和粪肠球菌（2.5%）。耐药率是可变的，但美国门诊尿分离菌耐药率要高于加拿大。65岁及以上老年患者中氟喹诺酮类药物耐药率最高。氟喹诺酮类药物是现门诊最常用的抗生素。2005年至2009年，门诊年龄大于80岁的患者中，氟喹诺酮类大肠杆菌分离株的耐药率从464增加到1116每十万人年。大肠杆菌分离株氟喹诺酮类药物加复方磺胺甲恶唑的耐药率，从274增加至512每十万人年。广谱β-内酰胺酶产革兰氏阴性菌与社区获得性急性单纯性尿路感染相关。这些细菌对口服抗菌药物有较高的耐药率，包括阿莫西林-克拉维酸（69.6％耐药），环丙沙星（84.8%耐药），和复方磺胺甲恶唑（75.9%耐药）。呋喃妥因（15%耐药）和磷霉素（0%耐药）治疗这些细菌感染仍然是有效的。推荐3天复方新诺明作为尿路感染的标准治疗。氟喹诺酮类药物只推荐作为一线经验性治疗，在社区，甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑的耐药率大于10％-20％。尽管有这些推荐，复方新诺明的应用还没有显著变化，而环丙沙星使用增加。目前的指南仍然推荐复方新诺明作为社区生活耐药率低于20％患者的一线经验性治疗。最近，修订的指南把呋喃妥因作为治疗尿路感染的一线药物之一。然而，FDA指出，这种药物的禁忌是患者的肌酐清除率＜60 mL/min/1.73m2。这种禁忌证据是有限的，是根据患者不足的呋喃妥因浓度，尿肌酐清除率小于＜60 mL/min/1.73m2。最近的证据表明，呋喃妥因，可以安全地用于肌酐清除率≤40 mL/min/1.73m2的患者。呋喃妥因达到非常低的血浆浓度，其40％从尿中排出，使用60年后仍维持很低的耐药率，并且它成本较低。应考虑将呋喃妥因只用于治疗老年人膀胱炎。呋喃妥因可有肺毒性。接受这种药物的患者有新的肺部症状时，应及时评估。因为高度耐药菌株的存在，磷霉素对于老年人可能有效的。但是它比其他口服药更昂贵。耐万古霉素肠球菌（VRE），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和超广谱β-内酰胺酶 （ESBL）革兰阴性杆菌通常对磷霉素敏感，虽然其抗菌作用低于其它一线药物，它是一个吸引力的口服药，用于门诊病人耐药株的选择。另外，当所有的口服药物都不可用时，门诊短程静脉抗生素治疗是另一种可不用住院治疗的可行的选择。老年人治疗的最佳疗程未知。最近的15项研究的综述（1644年老年女性）表明中短期临床失败在（3-6天）短程和长程（7-14天）口服抗生素治疗之间无差异。与短程治疗相比，单剂疗法是大多数患者首选，但持续性尿路感染的比例较高。表3.单纯性尿路感染门诊患者的治疗选择5.尿路感染的持续管理老年患者中，反复尿液检测是不必要的。在复发症状性尿路感染的患者中（表1），应该考虑长期使用抗菌药物，6-12个月的应用可有效减少尿路感染发作。老年患者给予呋喃妥因50毫克/日，不良反应最小，且治疗1年后无耐药。六个月的甲氧苄氨嘧啶（40 mg/200 mg /d），甲氧苄氨嘧啶（100mg /d），呋喃妥因（100mg /d）也是有效的，但以甲氧苄氨嘧啶为基础的化疗方案治疗的病人，常见耐磺胺大肠杆菌菌株。图.老年女性尿路感染诊疗流程图四、预防最近关于绝经后妇女的研究表明，性行为导致症状性尿路感染的发生率较高，表明老年女性可发生性生活后症状性尿路感染。因此有必要询问老年女性最近的性生活状况。性传播感染可引起尿路症状，如果阴道分泌物的存在，应进行性传播感染的评估。至于年轻的女性，建议性生活后早期排尿，白天自由摄入适当的液体。此外，预防性应用抗菌药物可以防止年轻女性的尿路感染，可考虑性生活后应用。一项老年女性的研究表明，300毫升的蔓越莓汁鸡尾酒会减少6个月时尿路感染的实验室证据。随后的研究产生了相互矛盾的结果，部分原因是由于蔓越莓标准化的活性成分不足。现有的证据表明，有复发性尿路感染病史的中老年女性，蔓越莓可有效地降低尿路感染发生风险（表4）。与安慰剂相比，口服雌激素治疗仍未被发现有效降低尿路感染的风险；然而，2项研究中阴道雌激素霜可减少尿路感染。在开始这些预防策略之前，应进行评价药物导致尿潴留和泌尿系统评价诱发尿路感染的条件，如盆腔器官脱垂，膀胱病变，或肾结石。表4.尿路感染的预防五、总结无症状性菌尿，尿失禁及症状性尿路感染在老年女性中多见，确定哪些病人需进行抗生素治疗比较困难。建立症状性尿路感染的诊断需要仔细的临床评估，尿液分析和尿培养实验室评估。新发排尿困难是潜在的症状性泌尿道感染的最佳指标之一。老年人泌尿生殖系统症状的发生率较高，如果没有其他可识别的原因，且患者的症状急剧恶化，应对尿液进行检测。非特异性症状，如普遍缺乏幸福感不应该是进行尿液检测的唯一原因。一旦症状性尿路感染的诊断确立，应通过之前了解的尿路病原体敏感谱选择抗菌药物，同时应考虑到抗菌药物可能产生的副作用，与其他药物潜在的相互作用以及患者的合并症。

最近，美国传染病学会(IDSA)及其欧洲同行制定的指南在选择非怀孕妇女简单尿路感染(UTIs)抗菌治疗药物时，非常关注治疗尿道病原菌时不必要的氟喹诺酮类药物的使用，这类药物正日益变得对尿道病原菌有耐药性。在美国，大肠杆菌对环丙沙星的耐药性已从2000年的3%增长到2010年17.1%。急性无并发症膀胱炎氟喹诺酮类药物如环丙沙星和左氧氟沙星不应用作无并发症膀胱炎经验治疗的一线药物。在知道感染性微生物之前，对非怀孕妇女来说，只要尿道病原菌对TMP/SMX的局部耐药率<20%，应该选择使用3天的甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑(TMP/SMX)。同样对大肠杆菌具有低耐药率的治疗方案是使用5天的呋喃妥因。单一剂量磷霉素对常见尿道感染具有广谱效果，是另一种治疗选择。β-内酰胺类如阿莫西林/克拉维酸、头孢地尼、头孢泊肟或头孢布烯也可以考虑，但不太可能有效。急性无并发症肾盂肾炎在尿道病原菌对氟喹诺酮类药物耐药盛行<10%的地区，7天一疗程的环丙沙星或5天疗程的左氧氟沙星对急性无并发症肾盂肾炎非怀孕妇女的经验门诊治疗是合理的首要选择。使用14天TMP/SMX是敏感尿道病原菌治疗的一种替代选择。另一种选择是单一剂量的长效第三代头孢菌素注射剂，如头孢曲松钠，然后口服10-14天病原体比较敏感的头孢曲松钠。相比氟喹诺酮类药物或TMP/SMX，在治疗肾盂肾炎时口服β-内酰胺类药物通常被认为不太有效。复杂尿路感染最近的IDSA指南对复杂尿路感染没有任何推荐。治疗后复发的尿路感染与内在导尿管、泌尿外科或阻塞性尿路病有关，或在医院、护养院获得，更可能起因于耐抗生素的革兰氏阴性杆菌、肠球菌或金黄色葡萄球菌。口服氟喹诺酮类药物，如环丙沙星或左氧氟沙星在门诊治疗这种感染时是有用的。如果发现感染性微生物是敏感的，口服阿莫西林/克拉维酸，口服一种第三代头孢菌素如头孢地尼或头孢布烯，或口服TMP/SMX均可以使用。对患有复杂尿路感染的住院患者，通常推荐使用头孢吡肟、第三代头孢菌素如头孢曲松钠、一种氟喹诺酮物、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯。结论氟喹诺酮类药物不应凭经验用于急性无并发症膀胱炎。有效的替代方案可供使用，并应该使用。氟喹诺酮类药物的使用仍被推荐用于急性无并发症膀胱炎的经验治疗，及用于复杂尿路感染的门诊患者。

尿路感染非常常见，尤其是在老年女性患者中。尿路是由膀胱、尿道、输尿管和肾脏。尿液则由肾脏产生，然后通过输尿管到达膀胱，在通过尿道离开人的身体前一直储存在膀胱里。尿道感染意味着尿液当中的细菌引起了不适的症状。如果患者出现尿道感染，需尽快治疗。尿道感染的症状当出现如下症状时，需尽快就医：排尿时有灼烧感尿频尿不尽出现血尿尿路感染的诊断和治疗上述症状可能是尿路感染的表现，但也无法排除其他可能。比如，患者可能小便失禁。为找出病因，需作进一步检查。需对患者尿液进行检查，其中之一是验尿，以寻找细菌和感染的迹象（白血球）。另一个检测是尿液培养，这项检测可以帮助鉴别出尿液中的细菌种类以及患者需要服用何种药物进行治疗。医生还需对患者的血液进行检查，尤其是当患者出现发热、腰背部疼痛、呕吐等症状时。这些症状意味着患者的尿路感染已经相当严重。一般情况下患者只需服药三天，但是患者需要遵医嘱；患者需要多饮水或其他液体，尤其是当他一年内出现≥3次的尿路感染；日常可通过性行为后排尿来预防尿路感染，尤其是针对性行为后经常发生尿路感染的人群；女性绝经后，可通过阴道雌激素制剂来预防尿路感染，但是雌激素并非对所有的女性都安全，需根据患者人群进行建议。